Страницы: 1/0/0, 1/1/0

  • В.Н.Мальцев( кандидат
  • кандидат медицинских наук,
  • медицинских наук, доцент
  • наук, доцент кафедры КГМУ
  • кафедры КГМУ
  • КГМУ
  • Биологический вид
  • Биологический вид
  • вид существует
  • благодаря
  • благодаря наличию
  • наличию обмена
  • обмена веществ.Обмен
  • веществ.Обмен веществ
  • веществ обеспечивает
  • обеспечивает постоянство
  • постоянство среды
  • среды организма, а
  • организма, а также
  • а также накопление
  • накопление полезных для
  • полезных для
  • для жизнедеятельности
  • веществ.Полезные
  • вещества(
  • вещества( белки,витамины
  • белки,витамины
  • не
  • не только
  • не только поддерживают
  • поддерживают функции
  • функции организма, но и
  • организма, но и его
  • но и его развитие,рост,
  • развитие,рост,
  • творчество.Вместе с
  • с тем, при
  • с тем, при обмене
  • при обмене веществ
  • веществ образуются шлаки,
  • образуются шлаки, отходы(
  • шлаки, отходы( мочевина,
  • мочевина, азот
  • азот мочевины, СО2,
  • мочевины, СО2, слущенный
  • СО2, слущенный эпителий,
  • эпителий, тела
  • тела погибших
  • погибших микроорганизмов,
  • микроорганизмов,
  • неорганические
  • вещества от
  • вещества от пищи, пищевые
  • от пищи, пищевые волокна и
  • пищевые волокна и др.),
  • и др.), которые в
  • которые в определённых
  • в определённых количествах
  • количествах
  • определяют
  • токсическое
  • токсическое влияние на весь
  • влияние на весь
  • на весь организм.Продукты
  • обмена(
  • обмена( шлаки)
  • шлаки) выводятся из
  • выводятся из организма
  • из организма разными
  • разными системами:
  • системами: дыхательной ,
  • дыхательной ,
  • , мочевыделительной,
  • пищеварительной,
  • потоотделением.Тема
  • нашего
  • нашего сегодняшнего
  • сегодняшнего
  • общения-выведение шлаков,
  • шлаков, отходов
  • шлаков, отходов по
  • по пищеварительной
  • пищеварительной
  • трубке .
  • В
  • В предыдущих
  • предыдущих сообщениях мы уже
  • сообщениях мы уже
  • мы уже беседовали о
  • о толстой кишке.В
  • о толстой кишке.В толстой
  • кишке.В толстой кишке
  • кишке формируется кал,
  • формируется кал, в её
  • кал, в её конечном
  • её конечном отделе-прямой
  • отделе-прямой кишке он
  • кишке он
  • он накапливается и
  • и периодически
  • и периодически удаляется( во
  • удаляется( во время
  • во время акта
  • акта дефекации, или по
  • дефекации, или по народному
  • или по народному
  • облегчиться
  • ,
  • , оправиться или
  • оправиться или сходить по
  • или сходить по большому
  • по большому и пр.).Акт
  • и пр.).Акт дефекации
  • пр.).Акт дефекации сложный
  • сложный
  • процесс,который
  • формируется
  • формируется тысячелетиями
  • тысячелетиями в
  • в процессе
  • процессе
  • эволюции.Накопление кала в
  • кала в прямой
  • кала в прямой кишке
  • кишке сопровождается её
  • сопровождается её
  • её растяжением до
  • до определённых
  • до определённых размеров, а
  • размеров, а затем
  • а затем рецепторы со
  • рецепторы со стенки
  • со стенки прямой кишки
  • прямой кишки
  • кишки сигнализируют в
  • в головной мозг(
  • в головной мозг(
  • мозг( пластический тонус
  • тонус органа-
  • тонус органа- способность
  • способность увеличивать
  • увеличивать свой
  • свой объём без
  • объём без повышения
  • без повышения полостного
  • полостного давления до
  • давления до
  • до определённого
  • уровня), что
  • уровня), что приводит к
  • что приводит к осознанию её
  • к осознанию её
  • её наполнения,
  • формированию
  • формированию позыва на
  • позыва на опорожнение (
  • на опорожнение (
  • ( дефекацию).
  • Человек
  • Человек принимает
  • принимает характерную
  • характерную позу( в
  • позу( в укромном
  • в укромном месте,как
  • месте,как правило, что
  • правило, что отличает его
  • что отличает его от
  • его от животного, птиц,
  • животного, птиц, рыб): ноги
  • птиц, рыб): ноги согнуты в
  • ноги согнуты в коленях,
  • в коленях, или
  • или приведены к
  • приведены к животу; затем
  • к животу; затем он тужится
  • затем он тужится (
  • тужится ( повышается
  • повышается внутрибрюшное
  • внутрибрюшное давление в
  • давление в результате
  • в результате сокращения
  • сокращения мышц
  • мышц передней
  • передней брюшной стенки
  • брюшной стенки и опущения
  • стенки и опущения
  • опущения диафрагмы), в
  • в следующее
  • в следующее мгновение
  • мгновение
  • расслабляются
  • внутренний и
  • внутренний и наружный
  • и наружный сфинктеры
  • сфинктеры прямой кишки,
  • прямой кишки,
  • кишки, открывается
  • клапан-заслонка и
  • клапан-заслонка и
  • и совершается
  • изгнание (
  • изгнание ( выталкивание,
  • ( выталкивание,
  • выдавливание)
  • каловых масс
  • каловых масс
  • масс
  • Количество
  • Количество каловых масс
  • каловых масс
  • масс индивидуально и
  • и колеблется от
  • и колеблется от 150 г. до
  • от 150 г. до 750 г.( у
  • г. до 750 г.( у жителей
  • г.( у жителей Уганды).Ритм
  • Уганды).Ритм актов
  • актов дефекации, в
  • дефекации, в основном,
  • в основном,
  • поддерживается от
  • от 24-72 часов,
  • от 24-72 часов, т.е.
  • часов, т.е. изгнание
  • изгнание совершается через
  • совершается через 24 часа,
  • через 24 часа, 72 часа,
  • часа, 72 часа, хотя
  • часа, хотя допускается к
  • допускается к норме
  • к норме изгнание через
  • изгнание через 10-12
  • через 10-12 часов.По
  • часов.По консистенции
  • консистенции каловые массы
  • каловые массы могут
  • массы могут быть
  • быть колбаской ,
  • колбаской , кашицеобразные,
  • кашицеобразные, однородны
  • однородны по
  • по составу и
  • составу и цвету.Не должны
  • и цвету.Не должны содержать
  • должны содержать
  • патологических
  • примесей
  • примесей (кровь, слизь,
  • (кровь, слизь, гной
  • слизь, гной
  • ). Если
  • Если же ритм
  • Если же ритм дефекации
  • ритм дефекации нарушается(
  • нарушается( один раз
  • один раз после
  • раз после 72
  • 72 часов), форма
  • часов), форма кала
  • форма кала горошком , а
  • горошком , а натуживание
  • а натуживание составляет
  • составляет более 2-3
  • более 2-3 минут и
  • 2-3 минут и всё это
  • и всё это продолжается
  • это продолжается более трёх
  • более трёх
  • трёх месяцев-это
  • запор.Хотя есть и
  • запор.Хотя есть и другие
  • есть и другие трактовки
  • трактовки запора.Так,
  • запора.Так, Ибн Сина
  • Ибн Сина определял
  • Сина определял запор как
  • запор как задержание
  • как задержание того, что
  • того, что должно
  • что должно быть
  • быть извергнуто и
  • извергнуто и мощность
  • и мощность удерживающей
  • удерживающей силы
  • силы вследствие
  • вследствие узости
  • узости проходов и
  • проходов и закупорки их,
  • и закупорки их, плотность
  • их, плотность или
  • или вязкость
  • вязкость вещества,утрату
  • вещества,утрату ощущения
  • ощущения
  • необходимости
  • изгнать, ибо
  • изгнать, ибо опорожнению
  • ибо опорожнению
  • способствует и сила
  • и сила
  • и сила воли .Thompson ( 1992
  • ( 1992 г. )
  • ( 1992 г. ) предложил
  • ) предложил такие критерии
  • такие критерии
  • критерии
  • должно
  • должно занимать
  • должно занимать не менее
  • не менее 25% времени
  • менее 25% времени
  • времени
  • кала
  • кала плотная,
  • кала плотная, в виде
  • в виде комочков ;3)
  • виде комочков ;3) чувство
  • чувство неполного
  • неполного опорожнения
  • опорожнения
  • кишечника;4)два или
  • или менее
  • или менее акта
  • акта дефекации в
  • дефекации в
  • в неделю.
  • Для
  • Для установления
  • установления диагноза
  • диагноза запор
  • запор достаточно
  • достаточно наличия двух
  • наличия двух критериев,
  • двух критериев, при
  • при условии, если они
  • условии, если они
  • если они наблюдаются не
  • не менее,чем в
  • в течение 3-х
  • в течение 3-х месяцев.Но,
  • 3-х месяцев.Но, всё же,
  • всё же, единого мнения
  • же, единого мнения по поводу
  • мнения по поводу
  • поводу формулировки- что
  • что считать
  • что считать
  • запором-нет.Тем не
  • не менее
  • не менее ,проблема
  • ,проблема
  • данным, 4 млн. (
  • данным, 4 млн. (
  • 4 млн. ( свыше 2-х%)
  • 2-х%) жителей США
  • 2-х%) жителей США страдают
  • США страдают запорами,
  • запорами, по данным
  • по данным
  • данным Ю.М.Милитарёва и
  • и Е.С.Симкиной,
  • и Е.С.Симкиной, частота
  • частота лиц с
  • лиц с запорами
  • с запорами составляет 6,5%
  • составляет 6,5% ,а у
  • 6,5% ,а у больных
  • у больных проктологического
  • проктологического профиля
  • профиля достигает
  • достигает 37,5
  • 37,5 %.
  • %.
  • Практическому врачу
  • врачу следует
  • врачу следует чётко
  • чётко дифференцировать
  • дифференцировать два вида
  • два вида
  • вида запоров.Первый-это
  • симптоматический
  • запор, когда
  • запор, когда продвижение
  • когда продвижение химуса по
  • химуса по толстой
  • по толстой кишке
  • кишке затруднено или
  • затруднено или невозможно
  • или невозможно ( опухоль
  • ( опухоль стенки
  • опухоль стенки кишки, малого
  • кишки, малого таза,
  • малого таза, сужение
  • сужение просвета,
  • просвета, стриктура,
  • стриктура, аганглиоз,
  • аганглиоз, расширение
  • расширение просвета)
  • просвета) или нарушен
  • или нарушен процесс
  • нарушен процесс эвакуации из
  • эвакуации из прямой
  • из прямой кишки (
  • кишки ( трещина
  • ( трещина анального
  • анального канала,
  • канала, пектеноз, рубцовая
  • пектеноз, рубцовая
  • рубцовая деформация прямой
  • прямой кишки, психическое
  • психическое заболевание
  • заболевание ( типа
  • ( типа
  • типа дисморфофобии),
  • инородное тело
  • инородное тело прямой
  • тело прямой кишки,
  • кишки,
  • фекалома).Второй-это
  • истинный запор,
  • истинный запор, когда
  • запор, когда продвижение
  • продвижение химуса по
  • химуса по кишке и его
  • по кишке и его эвакуация
  • и его эвакуация обусловрены
  • обусловрены
  • нарушением мышечных
  • мышечных
  • мышечных сокращений толстой
  • толстой кишки,
  • толстой кишки, рефлекторных
  • рефлекторных
  • связей
  • рецепторного поля
  • рецепторного поля с корой
  • поля с корой головного
  • корой головного мозга.Для
  • мозга.Для понимания
  • понимания второго
  • второго вида запоров
  • вида запоров напомним
  • запоров напомним себе
  • себе физиологические
  • физиологические механизмы
  • механизмы
  • перистальтики
  • толстой
  • толстой кишки.Мышечные
  • кишки.Мышечные сокращения
  • сокращения толстой
  • толстой кишки (
  • кишки ( перистальтика)
  • ( перистальтика) бывают трёх
  • бывают трёх
  • трёх
  • низкоамплитудные
  • низкоамплитудные
  • волны;2) редкие
  • Первый и
  • Первый и третий тип
  • и третий тип волн
  • тип волн сокращений
  • сокращений стенки
  • стенки толстой кишки
  • толстой кишки обеспечивают
  • кишки обеспечивают
  • сегментарные
  • сокращения,
  • сокращения, благодаря
  • благодаря которым
  • которым всасывается вода
  • всасывается вода и
  • вода и электролиты; их
  • электролиты; их чаще
  • их чаще называют
  • называют
  • непропульсивные.второй тип
  • тип волн
  • тип волн обеспечивают
  • обеспечивают перемещение
  • перемещение
  • содержимого
  • кишки(чаще
  • кишки(чаще дистально, хотя
  • дистально, хотя возможно и
  • хотя возможно и
  • и проксимально)
  • перистальтические прыжки (
  • прыжки ( феномен
  • прыжки ( феномен Холукнихта)
  • Холукнихта) когда
  • когда химус
  • химус перемещается на
  • перемещается на
  • на значительные
  • расстояния в
  • расстояния в направлении
  • в направлении сигмовидного
  • сигмовидного отдела
  • отдела кишки и даже
  • кишки и даже дальше,
  • и даже дальше, поэтому этот
  • поэтому этот тип волн
  • этот тип волн ещё
  • волн ещё называют
  • называют
  • –пропульсивные.Так вот,
  • вот, пропульсивные
  • вот, пропульсивные
  • сокращения толстой
  • толстой кишки
  • толстой кишки усиливаются и
  • усиливаются и
  • и возбуждаются после
  • после еды, а
  • после еды, а также ходьбы,
  • а также ходьбы,
  • ходьбы, бега.Теперь, после
  • после того, как
  • после того, как напомнили
  • как напомнили себе о
  • себе о физиологии
  • о физиологии толстой
  • толстой кишки, можно
  • кишки, можно сделать
  • можно сделать заключение,
  • заключение, что
  • что возникновение
  • возникновение истинного
  • истинного запора
  • запора
  • транзита (
  • транзита (
  • ( передвижения)
  • содержимого по
  • содержимого по толстой
  • по толстой кишке (
  • кишке ( кологенный
  • ( кологенный
  • акта
  • акта дефекации(
  • акта дефекации(
  • проктогенный
  • колостаз).
  • Установить,какой из них
  • из них
  • из них присутствует у
  • у пациента обязан
  • у пациента обязан врач.Для
  • обязан врач.Для
  • диагностики
  • колостаза имеется
  • колостаза имеется целый ряд
  • имеется целый ряд методов
  • ряд методов
  • исследования:
  • ирригография
  • ирригография
  • по
  • по показаниям с
  • показаниям с биопсией);
  • с биопсией);
  • толстокишечная и
  • и аноректальная
  • и аноректальная манометрия;
  • манометрия;
  • радиологическое и
  • и
  • и сцинтиографическое
  • исследование;
  • нейрофизиологическое
  • исследование
  • исследование тазового дна;
  • тазового дна;
  • дна; биохимическое
  • исследование крови( сахар
  • крови( сахар ,гастрин
  • сахар ,гастрин ,мотилин,
  • ,мотилин, кальций,
  • кальций, гормоны
  • гормоны щитовидной
  • щитовидной железы).Не
  • железы).Не потерялся
  • потерялся среди
  • среди методов
  • методов исследования и
  • исследования и скрупулёзный
  • и скрупулёзный анализ
  • анализ жалоб
  • жалоб больного,
  • больного, анамнеза жизни и
  • анамнеза жизни и
  • жизни и заболевания.Особенно
  • это важно
  • это важно при
  • важно при установлении
  • установлении
  • причины
  • проктогенного
  • проктогенного колостаза, так
  • колостаза, так как акт
  • так как акт дефекации
  • акт дефекации нарушается
  • нарушается за
  • за счёт:снижения
  • счёт:снижения
  • чувствительности
  • рецепторов
  • рецепторов прямой кишки на
  • прямой кишки на
  • кишки на растяжение,
  • слабости гладких
  • слабости гладких и
  • гладких и
  • поперечно-полосатых мышц
  • мышц тазового дна,
  • мышц тазового дна,
  • дна, невозможности
  • повышения
  • повышения внутрибрюшного
  • внутрибрюшного
  • Кпримеру,
  • Кпримеру, при
  • при систематических
  • систематических отказах от
  • отказах от дефекации,
  • от дефекации,
  • подавляется позыв,
  • позыв, снижается
  • позыв, снижается порог
  • порог возбудимости
  • возбудимости рецепторов
  • рецепторов прямой
  • прямой кишки на
  • кишки на сокращение; у
  • на сокращение; у женщин
  • у женщин запоры
  • запоры возникают после
  • возникают после родов ( к
  • после родов ( к счастью
  • ( к счастью редко),
  • редко),
  • гинекологических операций
  • операций
  • операций вследствие атонии
  • атонии мышц
  • атонии мышц тазового дна или
  • тазового дна или
  • дна или
  • патология (
  • патология ( геморрой,
  • ( геморрой, папиллит,
  • папиллит, криптит,
  • криптит, сфинктерный
  • сфинктерный проктит,
  • проктит, трещина
  • трещина анального
  • анального канала,
  • канала, солитарная язва
  • солитарная язва прямой
  • язва прямой кишки, синдром
  • кишки, синдром опущения
  • синдром опущения
  • промежности)
  • сопровождается
  • сопровождается развитием
  • развитием запора
  • запора вследствие
  • вследствие отсутствия
  • отсутствия релаксации
  • релаксации
  • поперечно-полосатых
  • мышц
  • мышц тазового дна и
  • тазового дна и наружного
  • дна и наружного сфинктера.С
  • сфинктера.С учётом
  • учётом данных
  • данных анамнеза и
  • анамнеза и
  • и параклинического
  • обследования следует
  • следует ориентироваться
  • ориентироваться на такие
  • на такие типы
  • такие типы истинных
  • истинных запоров:1)образ
  • запоров:1)образ жизни(
  • жизни( недостаточная
  • недостаточная физическая
  • физическая
  • активность, малое
  • малое количество
  • малое количество принимаемой
  • принимаемой пищи и
  • пищи и жидкости,
  • и жидкости,
  • недостаточное
  • количество пищевых
  • пищевых волокон);2) внешних
  • внешних факторов(
  • лекарственные
  • вещества:антидиарейные
  • наркотические
  • анальгетики,
  • противосудорожные,
  • психотропные,
  • психотропные, антацидо,
  • антацидо, холинолитики
  • холинолитики и
  • токсические
  • и метаболические
  • нарушения
  • нарушения (гипотиреоз,
  • (гипотиреоз,
  • гиперкальциемия,
  • порфирия);4)
  • неврологические(
  • болезнь
  • болезнь Паркинсона,
  • Паркинсона, рассеянный
  • рассеянный склероз,
  • склероз, спинальные
  • спинальные нарушения,
  • нарушения, повреждения
  • повреждения сакральной
  • сакральной
  • парасимпатической
  • иннервации,
  • иннервации, автономная
  • автономная
  • (
  • ( депрессия,
  • депрессия, анорексия,отказ
  • анорексия,отказ от
  • от дефекации);6)
  • дефекации);6) аноректальные(
  • аноректальные( слабость
  • слабость мышц
  • мышц тазового
  • тазового дна,ректоцеле,
  • дна,ректоцеле, передний
  • передний мышечный
  • мышечный пролапс,
  • пролапс, солитарная
  • язва прямой кишки,
  • прямой кишки, трещина
  • трещина анального канала
  • анального канала и
  • канала и
  • С
  • С установлением
  • С установлением диагноза
  • диагноза для
  • для истинного запора
  • запора определяется
  • программа
  • программа лечения.Она
  • лечения.Она может быть
  • может быть очень
  • быть очень краткой.Так после
  • краткой.Так после беседы о
  • после беседы о режиме
  • о режиме питания,
  • питания, смене образа
  • смене образа жизни у
  • образа жизни у некоторых
  • у некоторых пациентов
  • пациентов жалобы на
  • жалобы на запор
  • на запор исчезают, и такой
  • исчезают, и такой категории
  • и такой категории больных
  • больных не
  • не требуется
  • требуется назначения
  • назначения медикаментов или
  • медикаментов или других
  • или других средств.Но
  • средств.Но всё же чаще
  • всё же чаще программа
  • же чаще программа лечения
  • лечения запоров
  • запоров более
  • более
  • расширена:
  • 1.О
  • 1.О бязательный
  • бязательный приём пищевых
  • приём пищевых волокон;
  • пищевых волокон; они
  • они увеличивают
  • увеличивают массу кала,
  • массу кала, секрецию
  • кала, секрецию жёлчных
  • жёлчных кислот,
  • кислот, уменьшают время
  • уменьшают время транзита
  • время транзита химуса по
  • химуса по кишечнику,
  • по кишечнику,
  • активизируют кишечную
  • кишечную
  • кишечную микрофлору.В
  • суточном рационе
  • суточном рационе питания
  • рационе питания пищевых
  • пищевых волокон
  • волокон должно быть не
  • должно быть не менее
  • быть не менее 25-30
  • 25-30 гр.Пищевые волокна
  • гр.Пищевые волокна
  • волокна содержатся во
  • во многих
  • во многих продуктах.Следует
  • продуктах.Следует
  • ориентироваться на
  • на их
  • на их количество в
  • количество в граммах на 100
  • в граммах на 100 гр.
  • на 100 гр.
  • ;
  • ; яблоки (
  • ; яблоки ( кожура) -3,71;
  • ( кожура) -3,71; персики(
  • -3,71; персики( мякоть и
  • мякоть и кожура) -2,28
  • и кожура) -2,28 ; груши
  • -2,28 ; груши
  • груши (мякоть)-2,24 ; груши
  • ; груши ( кожура
  • ; груши ( кожура )-8,59
  • кожура )-8,59 ;сливы (
  • ;сливы ( мякоть т
  • ( мякоть т кожура )-1,52 ;
  • т кожура )-1,52 ; ревень
  • )-1,52 ; ревень
  • (сырой)-1,78;
  • клубника-2,12
  • клубника-2,12 ;капуста
  • ;капуста
  • белокачанная-2,83;
  • капуста
  • капуста цветная-1,80; лук
  • цветная-1,80; лук
  • лук сырой-2,10;
  • морковь-3,70;
  • морковь-3,70; репа-2,20;
  • репа-2,20;
  • пастернак-4,90;
  • картофель
  • картофель сырой-3,51;
  • сырой-3,51; картофель
  • хрустящий-11,30; томаты
  • томаты
  • томаты свежие-1,40; кукуруза
  • кукуруза
  • кукуруза свежая-4,74; орехи(
  • орехи(
  • орехи( арахис)-9,30;
  • горошек
  • консервированный-6,28;
  • отруби
  • отруби пшеничные-44,00;
  • пшеничные-44,00; хлеб
  • хлеб белый-2,72;
  • белый-2,72; хлеб
  • хлеб серый-5,11; хлеб
  • серый-5,11; хлеб из
  • хлеб из непросеянной
  • непросеянной муки-8,50;
  • муки-8,50; морская
  • морская капуста-38,00;
  • капуста-38,00;
  • Как
  • Как употреблять
  • употреблять перечисленные
  • перечисленные продукты
  • продукты известно,
  • известно, стоит
  • стоит только
  • только разъяснить приём
  • разъяснить приём
  • приём отрубей:начинать надо
  • надо с двух
  • надо с двух столовых
  • двух столовых ложек
  • ложек отрубей( для
  • отрубей( для взрослых),
  • для взрослых), залить их
  • залить их крутым
  • их крутым кипятком(
  • кипятком( 200мл), дать
  • 200мл), дать настояться
  • дать настояться 10-15 минут,
  • 10-15 минут,
  • минут, надосадочную
  • жидкость слить,
  • жидкость слить, а отрубную
  • слить, а отрубную массу
  • отрубную массу принимать
  • принимать внутрь с
  • внутрь с разными видами
  • с разными видами пищи(
  • видами пищи( йогурт, чай,
  • йогурт, чай, каши,супы,
  • чай, каши,супы, мякоть
  • мякоть тыквы или
  • тыквы или моркови в
  • или моркови в сыром
  • в сыром виде(100-150
  • виде(100-150 гр.) с
  • гр.) с измельчённой
  • с измельчённой курагой и
  • курагой и
  • и пр.).Принимать отруби
  • отруби один раз в
  • отруби один раз в день или
  • раз в день или утром или
  • или утром или на ночь,
  • или на ночь, можно
  • ночь, можно количество
  • количество отрубей
  • отрубей увеличить до 4-х
  • увеличить до 4-х ложек.При
  • до 4-х ложек.При достижении
  • достижении эффекта
  • эффекта дозу
  • дозу отрубей можно
  • отрубей можно уменьшить до
  • можно уменьшить до 2-3х
  • до 2-3х чайных ложек,
  • чайных ложек, но
  • ложек, но принимать их
  • принимать их
  • их