Страницы: 1/0/0, 1/1/0
Выпадение прямой кишки —кишки — выход наружу— выход наружу всех слоевнаружу всех слоев прямойслоев прямой кишки черезкишки черезчерез заднепроходноеотверстие.отверстие. ИногдаИногда наблюдается такнаблюдается так называемыйтак называемый внутреннийвнутренний ректальныйректальный пролапс,пролапс, в основев основе которогооснове которого лежитлежит интраректальнаяинтраректальнаяинвагинация прямойпрямой илипрямой или сигмовидной кишкисигмовидной кишки безкишки без выходавыходанаружу. Привыпадении прямойвыпадении прямой кишкипрямой кишки происходитпроисходит постоянноепостоянное сдавливаниесдавливание сосудовсосудовподслизистого слоя,слоя, поэтомуслоя, поэтому наибольшимнаибольшим изменениямизменениям подвергаетсяподвергается слизистаяоболочкавыпадающего участка.участка. За счетучастка. За счет стаза исчет стаза и полнокровияи полнокровия сосудовсосудов слизистаяоболочка выглядитвыглядит отечной,отечной,гиперемированной, ноно сохраняетно сохраняет характерныйхарактерный блеск. Приблеск. При сдавленииПри сдавлении питающихпитающих сосудов онасосудов она приобретаетона приобретает синюшныйсинюшный оттенок, аоттенок, а приа при длительнойдлительной выраженнойвыраженной компрессии сокомпрессии со сторонысо стороны стенокстенок анальногоанального канала может иканала может иможет и некротизироваться.ВВ зависимости отзависимости от тонуса иот тонуса и сократительнойи сократительнойспособностиотдельных группотдельных групп мышечныхгрупп мышечных волоконволокон выпадающийвыпадающий участокучасток прямой кишкипрямой кишки может иметькишки может иметь формуиметь форму цилиндра,цилиндра, конуса иликонуса или шара. Послеили шара. После вправленияПосле вправления кишкикишки кровотоккровотоквосстанавливается ии слизистаяи слизистая оболочкаоболочка приобретаетприобретает нормальныйнормальный вид. Длявид. Для внутреннеговнутреннего выпадениявыпадения прямойпрямой кишкикишки характернохарактерно развитиеразвитие солитарной язвы,солитарной язвы, котораяязвы, которая образуется наобразуется на переднейна передней стенкестенке прямой кишкипрямой кишки чуть вышекишки чуть выше зубчатойвыше зубчатой линии. Язвалинии. Язва имеетЯзва имеет полигональнуюполигональную форму,форму, размер ее,размер ее, какее, как правило, неправило, не превышает 2—3не превышает 2—3 см в2—3 см в диаметре. Краяв диаметре. Края язвыКрая язвы ровные, не имеютровные, не имеютне имеют характерногогрануляционногогрануляционного вала; дновала; днодно неглубокое, нана отдельныхна отдельных участкахучастках покрытопокрыто фибрином. Вместофибрином. Вместо язвы наВместо язвы на переднейна передней стенке прямойстенке прямой кишкипрямой кишки можетможет развиться очаговыйразвиться очаговый отек иочаговый отек иислучаислучаи выпаденияслучаи выпадения прямойпрямой кишки нельзякишки нельзя объяснитьнельзя объяснить какой-либокакой-либо однойодной причиной.причиной. ПрактическиПрактически всегдавсегда имеетсяимеется сочетаниесочетание неблагоприятныхнеблагоприятныхобстоятельств,способствующихспособствующих развитиюразвитию заболевания.заболевания. Однако уОднако уу большинства больныхбольных все жебольных все же можноже можно выделить ведущийвыделить ведущийведущий этиологическийфактор, чтофактор, что очень важночто очень важно для выбораважно для выборавыбора адекватного методаметода лечения.метода лечения. РазличныеРазличныеобстоятельства могутмогут толькомогут толькопредрасполагать кк развитиюк развитию патологическогопатологического процесса, апроцесса, а могут иа могут ии непосредственновызватьвызвать выпадение прямойвыпадение прямой кишки. Кпрямой кишки. КК предрасполагающимпричинампричинам относятся:относятся:наследственный фактор,фактор,фактор, особенностиконституцииконституции организма иорганизма и строенияи строения прямой кишки,кишки, приобретенныедегенеративныедегенеративные изменения визменения в мышцахв мышцахзапирательного аппаратааппарата и ваппарата и в стенке прямойв стенке прямой кишки.прямой кишки.Непосредственнымипричинамипричинами выпадения прямойвыпадения прямой кишкипрямой кишки могут бытьмогут быть острые ибыть острые и хроническиеи хроническиежелудочно-кишечныезаболевания,заболевания, тяжелыйтяжелый физическийфизический труд,труд, истощение,истощение, тупые травмытупые травмы живота,травмы живота, тяжелыетяжелые роды. В 12—13роды. В 12—13 %В 12—13 % наблюденийнаблюдений выявляютсявыявляются относительноотносительно редкиередкие причиныпричины заболевания —заболевания —— членовредительство,гомосексуализм, операцииоперации наоперации на органах малогоорганах малого таза и т.малого таза и т.и т. д.ОсновнойОсновной причиной,причиной,предрасполагающей кк прямокишечномук прямокишечному выпадению,выпадению, считаютсясчитаютсяособенностиособенности организма,организма, которыекоторые определяют егоопределяют егоего готовность кк пролапсу. К нимк пролапсу. К ним относятся:К ним относятся:врожденная слабостьслабостьслабость связочногоаппарата, глубокийаппарата, глубокий тазовыйглубокий тазовый карманкарман брюшины,брюшины, долихосигма,долихосигма, чрезмернаячрезмерная подвижностьподвижностьсигмовидной ии прямой кишок ии прямой кишок икишок и др. Способствуютразвитиюразвитию заболевания изаболевания и такиеи такие факторы, какфакторы, как дисфункциякак дисфункция кишечникакишечника (особенно(особенно запор),запор), женскийженский пол,пол, бесплодие,бесплодие, неврологическиеневрологические измененияизменения (травма(травма спинногоспинного мозга,мозга, повреждениеповреждение конскогоконского хвоста,хвоста, старческиестарческиеизменения). Выделяют двадва основныхдва основных вариантаварианта развитияразвития выпадениявыпадения прямой кишки:прямой кишки: 1) по типукишки: 1) по типупо типу скользящей грыжи;грыжи; 2) по типугрыжи; 2) по типу кишечнойпо типу кишечнойПри грыжевомПри грыжевом вариантеварианте постоянноепостоянное повышениеповышениевнутрибрюшногодавления идавления и ослабление мышци ослабление мышц тазовогомышц тазового днадна приводят к тому,приводят к тому, чток тому, что брюшинныйбрюшинный дугласов кармандугласов карманкарман постепенносмещается вниз,смещается вниз, захватываявниз, захватывая за собойза собой переднююсобой переднюю стенку прямойстенку прямой кишки.прямой кишки. ФормированиеФормирование глубокогоглубокого дугласовадугласовапространствасопровождаетсясопровождаетсярасхождением мышцмышц леваторов,мышц леваторов, особенно приособенно при повышениипри повышениивнутрибрюшногодавления. Вдавления. В дальнейшем,В дальнейшем, припри нарастаниинарастании неблагоприятныхнеблагоприятныхобстоятельств,происходитпроисходитпролабирование переднейпередней стенкипередней стенки прямой кишкипрямой кишки черезкишки через анальныйанальный канал наружу.канал наружу. Сонаружу. Со временем зонавременем зона смещениязона смещения стенки прямойстенки прямой кишкипрямой кишки увеличиваетсяувеличивается ии становитсястановится циркулярной. Кциркулярной. КК неблагоприятнымобстоятельствамобстоятельствам относитсяотносится попаданиепопадание всевсе большего числабольшего числа петельчисла петель тонкой кишки втонкой кишки вкишки в смещающийся внизвниз дугласоввниз дугласов карманкарман (энтероцеле).(энтероцеле). ИногдаИногда содержимымсодержимым грыжеподобногогрыжеподобного дугласовадугласова карманакармана оказываетсяоказываетсяизмененнаясигмовидная кишкасигмовидная кишкакишкаИнвагинационныймеханизммеханизм прямокишечногопрямокишечного выпадениявыпадения впервые былвпервые был подтвержденбыл подтвержден ии обоснован В. В.обоснован В. В. Соколовым вВ. В. Соколовым в 1929 г.в 1929 г. Проводяг. Проводя исследованиеисследование подпод рентгеновскимрентгеновским экраном, онэкраном, он отметилон отметил четкочетко выраженнуювыраженную инвагинациюинвагинацию прямой кишкипрямой кишки у больногокишки у больного сбольного с ректальнымректальным пролапсом.пролапсом. ВпоследствииВпоследствии эти данныеэти данные подтвердилиданные подтвердили В. М.В. М. СвятухинМ. Святухин (1937) и Г. А.(1937) и Г. А. Подоляки Г. А. Подоляк (1956).(1956). СовременныеСовременные методыметоды исследованияисследования (прокто-,(прокто-, сцинти-,сцинти-,видеодефекография ии др.)и др.) убедительноубедительнопродемонстрировалимеханизм внедрения прямойвнедрения прямой илипрямой или сигмовиднойсигмовидной кишки в прямуюкишки в прямую кишку св прямую кишку сс формированиеминвагината внутриинвагината внутри кишки иливнутри кишки или выходомили выходом егоегонаружу. Определениепатогенезапатогенеза ректальногоректального пролапса впролапса в каждомконкретном случаеслучае существенносущественно облегчает выбороблегчает выборвыбор оптимальногоспособаспособа хирургическойВозникновениезаболевания протекает попротекает по двумпо двум основнымосновным вариантам. Первыйвариантам. Первый — этоПервый — это внезапноеэто внезапное начало, чащеначало, чаще всего послечаще всего после резкогопосле резкого повышениядавления в результатев результате тяжелойтяжелой физическойфизической нагрузки, родовнагрузки, родов или, природов или, при ослаблениипри ослаблении мышцтазового дна и анальногодна и анальногосфинктера, послепосле резкогопосле резкого кашля, чиханиякашля, чихания и т. п.чихания и т. п. Сразу послет. п. Сразу после или вопосле или во времяво время подобногоподобного эпизода прямаяэпизода прямая кишкапрямая кишка выпадает навыпадает на значительномна значительном протяжениипротяжении (8—10 см(8—10 см и более).см и более). При этомболее). При этом нередкоэтом нередко возникаетвозникает сильная больсильная боль в животе,боль в животе, чтоживоте, что связано ссвязано с натяжениемс натяжением брюшины ибрюшины и брыжейкии брыжейки толстой кишки.толстой кишки. Боль можеткишки. Боль может бытьможет быть настольконастолько сильной, чтосильной, что приводитчто приводит больного вбольного в состояниев состояние шока илишока илиили коллапса. Второйвариант болеевариант более частый —более частый — постепенное— постепенное медленноемедленное нарастаниенарастаниезатруднениядефекации, приобретающееприобретающее хроническийхронический характер,характер, когдакогда слабительныеслабительные препараты ипрепараты ии очистительныеклизмыклизмы становятся всестановятся все менеевсе менее эффективными.эффективными. КаждаяКаждая дефекация удефекация у подобныху подобных больныхбольных превращается впревращается в мучительныйв мучительный процесс,сопровождающийсязначительнымзначительным повышениемдавления.давления. Постепенно, приПостепенно, при очередномпри очередномнатуживании прямаяпрямая кишкапрямая кишка начинает всеначинает все большевсе больше выпадать, новыпадать, но поначалуно поначалу довольнодовольно легко почтилегко почтипочти самостоятельновправляется завправляется за анальныйза анальный канал. Черезканал. Через какое-тоЧерез какое-то времявремя кишку послекишку после стула ужепосле стула уже приходитсяуже приходится вправлятьвправлять руками. Прируками. ПриПри продолжениизаболевания выпадениевыпадение прямой кишкипрямой кишки возникает некишки возникает не только воне только во времяво время дефекации, нодефекации, но и прино и при кашле,при кашле, чихании или дажечихании или даже приили даже при принятиипринятии вертикальноговертикального положенияположения тела. И притела. И при первом иИ при первом и при второми при втором вариантевтором вариантевозникновениязаболевания основнойосновной жалобой больныхжалобой больных являетсябольных является именноименно выпадениевыпадение кишки изкишки из заднегоиз заднегопрохода.Вторым поВторым по частотепо частоте симптомомсимптомом являетсяявляется недержаниенедержание различныхразличных компонентовкомпонентов кишечногокишечного содержимого,содержимого,отмечающееся почти упочти у 80 %почти у 80 % больных.% больных. Особенно частоОсобенно часто недержаниечасто недержание кишечногонаблюдается при второмпри втором вариантеварианте развитияразвития заболевания узаболевания уу женщин. Слабостьсфинктеров прямой кишки икишки и недостаточностьтазового дна являютсяявляются составной частьюсоставной частьючастью патогенезазаболевания. Болеезаболевания. Более чем у 50Более чем у 50 % больныху 50 % больных отмечаютсябольных отмечаются различныеразличные нарушениянарушения функциифункции толстойтолстой кишки, чаще вкишки, чаще в формечаще в форме хроническогохронического запора,запора, приводящегоприводящего кк постоянномупостоянному применениюприменению слабительныхслабительных средств илисредств илиили очистительных клизм.клизм. Режеклизм. Реже заболеваниезаболевание развиваетсяразвивается на фонена фоне хроническогофоне хроническогоБолевой синдром уБолевой синдром у больных,у больных, каккак правило, неправило, не выражен, больне выражен, боль чащеболь чаще возникает привозникает при внезапномпри внезапном выпадениипрямой кишки. Все жекишки. Все же около 50 %Все же около 50 % больных50 % больных отмечаютотмечают боль внизуболь внизу живота,внизу живота, усиливающуюсяусиливающуюся придефекации, значительнойзначительной физическойфизической нагрузке инагрузке и даже прии даже при ходьбе.при ходьбе. ПриПри вправлении кишкивправлении кишки боль вкишки боль в животе либов животе либо уменьшается,либо уменьшается, либолибо проходитвовсе. Характернымижалобамижалобами являютсяявляются патологическиепатологические выделениявыделения из заднегоиз заднего прохода,заднего прохода, чаще в видечаще в виде слизи, нов виде слизи, но могутно могут быть ибыть и кровянистыеи кровянистые выделения,выделения, обусловленныеобусловленныетравмированиемизмененныхизмененных мелкихмелких сосудов всосудов в разрыхленной ив разрыхленной и отечнойи отечной слизистойслизистой оболочкеоболочке выпадающейвыпадающей части прямойчасти прямойНередко больныебольные предъявляютпредъявляют жалобы нажалобы на ощущениена ощущение инородноготела в прямой кишке ив прямой кишке и ложныекишке и ложные позывы напозывы на дефекацию.на дефекацию. ПриПри длительномдлительном существованиисуществовании выпаденияпрямой кишки, особеннокишки, особенноособенно сочетающегося сс выпадениемс выпадением матки,матки, больныебольные указывают науказывают на различныена различные дизурическиедизурическиерасстройства,например частыенапример частые позывы кчастые позывы кк мочеиспусканию илиили прерывистоеЗаЗа более чемЗа более чем 100-летнийчем 100-летний периодпериод изученияизучения выпаденияпрямой кишки предложенокишки предложено множествомножествоклассификаций этогоэтогоэтого заболевания. СредиСреди нихСреди них наибольшийнаибольший практическийпрактический интересинтерес представляетпредставляет выделениевыделение трехтрех степенейстепеней выпадения: Iвыпадения: I степень —степень — прямая кишка— прямая кишка выпадаеткишка выпадает только притолько припри дефекации. IIстепень —степень — выпадение— выпадение прямой кишкикишки происходит не тольконе только притолько при дефекации, но ино и при физическойфизическойнагрузке. III— прямая кишка выпадает ужекишка выпадает уже приуже при ходьбе и дажеходьбе и даже прии даже при принятиивертикальногоположения. Кроме того,того, важнымтого, важным клиническимклиническим критериемкритерием являетсяявляется возможностьвозможностьвправлениявправления выпавшейвыпавшей части кишки,части кишки, чтокишки, что косвеннокосвенно свидетельствует освидетельствует о степенио степени компенсациикомпенсации мышцмышц тазового дна.тазового дна. Если мышцыдна. Если мышцы способнымышцы способны не толькотолько сокращаться, но ино и поддерживатьно и поддерживать тонус, тотонус, то такоето такое состояниехарактеризуется каккак компенсированное ии наоборот.и наоборот. Таким образом,Таким образом, еслиобразом, если кишкакишка самостоятельносамостоятельно вправляется,вправляется, то мышцыто мышцы тазовогомышцы тазового дна, преждедна, прежде всегопрежде всего леваторы,леваторы, находятся внаходятся в стадиив стадии компенсации.компенсации.Необходимость ручногоручного пособияручного пособия длядля вправления прямойвправления прямой кишкисвидетельствует оо декомпенсациио декомпенсации мышцмышц тазового дна, чтотазового дна, что следуетдна, что следует обязательнообязательно учитыватьучитывать припри выборе способавыборе способа лечения.способа лечения. СледуетСледует такжетакже определятьопределять степеньстепень недостаточностинедостаточности анальногоанального жома,жома, характерную дляхарактерную длядля большинства больныхбольных сбольных с выпадением прямойвыпадением прямойИзИз осложненийосложнений заболеваниязаболевания следует вследует в первую очередьв первую очередь отметитьочередь отметить ущемлениеущемление выпавшейвыпавшей части прямойчасти прямой кишки.прямой кишки. Оно можетОно может произойтиможет произойти практическипрактически у каждогоу каждого больного,каждого больного, еслиесли вовремя невовремя не вправитьне вправить выпавшую частьвыпавшую часть или есличасть или если попыткаесли попытка вправлениявправления былабыла совершена грубо.совершена грубо. Быстрогрубо. Быстроувеличивающийся отек неотек не толькоотек не только препятствуетпрепятствуетвправлению, но ино и ухудшаеткровоснабжение кишки,кишки, чтоприводит к возникновениюк возникновениюнекротических участковучастков иучастков и язв. Особенноязв. Особенно опасноопасно ущемление приущемление припри одновременномвыпадении петельвыпадении петель тонкойпетель тонкой кишки вкишки в брюшинномв брюшинном кармане междукармане между стенкамимежду стенками прямойпрямой кишки. В этихкишки. В этих случаяхВ этих случаях возможновозможно развитиеразвитие острой кишечнойострой кишечнойкишечной непроходимости иКажущаяся легкостьКажущаяся легкость выявлениялегкость выявления выпадениякишки справедливасправедлива толькотолько отчасти, когдаотчасти, когда больные самикогда больные сами приходятсами приходят к врачу ск врачу с готовымврачу с готовым диагнозом.диагнозом. ДажеДаже появлениепоявление прямой кишкипрямой кишки из заднегокишки из заднего проходазаднего прохода при легкомпри легком натуживаниилегком натуживании или вили в вертикальномв вертикальном положенииположении — это не— это не окончаниеэто не окончаниедиагностики, а лишьа лишь ее начало.а лишь ее начало. В техначало. В техтех случа