Страницы: 1/0/0, 1/1/0
ИшемическийИшемический колит —колит — воспалительные— воспалительные измененияизменения толстойтолстой кишки,кишки, обусловленныеобусловленные нарушениемкровоснабжениякишечной стенки.кишечной стенки. Терминстенки. Термин ишемическийишемический колитколит былбыл предложен Магtsonпредложен Магtson в 1966 г.Магtson в 1966 г. На долю1966 г. На долю ишемическогодолю ишемического колитаколита приходитсяприходится не менеене менее трети всехменее трети всехвсех диагностируемыхвоспалительныхвоспалительных измененийизменений толстойтолстой кишки у лицкишки у лиц пожилогоу лиц пожилого возраста,возраста, однакооднако истиннаяистинная частотачастота ишемическихишемических изменений неизменений неСредиСреди наиболееСреди наиболее частыхчастых причинпричин ишемическойишемической болезни толстойболезни толстой кишкитолстой кишки можно выделитьможно выделитьвыделить следующие:атеросклерозатеросклероз брыжеечныхбрыжеечных сосудов,сосудов, тромбозы итромбозы и эмболии нижнейи эмболии нижнейнижней брыжеечной артерии,артерии, сердечнаяартерии, сердечнаянедостаточность,шок,шок, интоксикацияинтоксикациямедикаментознымипрепаратами,препаратами, васкулиты,васкулиты, пероральныепероральныеконтрацептивы,паразитарнаяпаразитарная инвазия,инвазия, травматическоетравматическоеповреждение органоворганов брюшнойорганов брюшной полости,полости,аллергические реакции,реакции,реакции, хирургическоелечениелечение аневризмы брюшнойаневризмы брюшной аорты,брюшной аорты,реконструкцияаортоподвздошныхаортоподвздошных сосудов,сосудов,гинекологическиеоперации,операции, переливаниепереливание несовместимойнесовместимой крови,крови, операции наоперации на желудке,на желудке, ободочной иободочной и прямойи прямойкишке.РазвитиеРазвитие ишемическойишемической болезниболезни толстойтолстой кишки прикишки при тромбозах ипри тромбозах и эмболиях,и эмболиях, травметравме сосудов,сосудов, аллергическихаллергических реакцияхреакциях связано ссвязано с окклюзиейс окклюзией сосудов и,сосудов и, как правило,и, как правило,правило, сопровождаетсяразвитием гангрены, хотягангрены, хотя нехотя не исключается иисключается и переход ви переход в хроническуюв хроническую форму сформу с постепеннымс постепеннымформированиемстриктуры илистриктуры или длительнымили длительным течениемтечением язвенногоязвенного колита.колита. Развитие тойРазвитие той или инойтой или иной формыиной формы заболевания взаболевания в даннойв данной ситуацииситуации обусловленообусловлено состояниемсостояниемколлатеральногокровообращения,кровообращения, диаметромдиаметромповреждаемого сосуда,сосуда, полнотойсосуда, полнотой ии длительностьюдлительностью окклюзии,окклюзии, темпамитемпами реваскуляризацииреваскуляризации и т.т. д.Наряду сНаряду с этимс этим существуютсуществуют неокклюзионныенеокклюзионные поражения,поражения,возможность развитияразвития которыхразвития которых связана ссвязана сособенностямиособенностями толстойтолстой кишки. Помимокишки. Помимо того, что вПомимо того, что в толстойчто в толстой кишкекишке кровоток, покровоток, по сравнению спо сравнению с другимис другими органами,органами, самыйсамый низкий,низкий, существуют еще исуществуют еще и наиболеееще и наиболее уязвимыеуязвимые места —места — анастомозы— анастомозы между ветвямимежду ветвямиветвями магистральныхсосудов толстойсосудов толстой кишки.толстой кишки. ТакжеТакже необходимонеобходимо учитывать, чтоучитывать, чточто функциональнаяактивность этогоактивность этого органа иэтого органа и в нормеи в норменорме сопровождаетсяснижениемснижением кровотока в нем.кровотока в нем. В связи св нем. В связи с этимсвязи с этим становитсястановится понятным, чтопонятным, что любыечто любые патологическиепатологические процессы,сопровождающиесягиповолемией, такиетакие кактакие как хроническиехронические заболеваниязаболевания сердца ссердца с застойнойс застойной сердечнойсердечнойнедостаточностью,аневризмы брюшнойбрюшной аорты, шок,шок, инсульты,инсульты, массивныемассивные кровотечения,кровотечения, протекающие спротекающие с синдромомгипотензии, —— являются— являются важнымиважными предрасполагающимипредрасполагающими факторамифакторами вв развитииразвитии хронических формхронических форм ишемическойформ ишемической болезниОграничениеОграничение кровотокакровотока на почвена почвепочве атеросклероза аорты иаорты и артерийаорты и артерий толстойкишки может приводить кможет приводить к ишемии,к ишемии, особенно вособенно в левомв левом изгибе иизгибе и проксимальнойи проксимальной частичасти сигмовиднойсигмовидной кишки.кишки. ПоэтомуПоэтому хронические формыхронические формыформы ишемического колитаколита чащеколита чаще проявляютсяпроявляются сегментарнымсегментарнымОписаныОписаны нарушениянарушения брыжеечногобрыжеечного кровоснабжениякровоснабжения подпод действием такихдействием такихтаких вазопрессорныхсредств, каксредств, как эфедрин,как эфедрин, адреналин,адреналин,ва-зопрессин,эстрогенсодержащихконтрацептивов. Приишемическомишемическом колите преждеколите прежде всегопрежде всего поражаетсяпоражается слизистаяслизистая оболочка, такоболочка, так как онатак как она особенноона особенно чувствительначувствительна кк состояниямсостояниям гипоксии.гипоксии. По-видимому, этоПо-видимому, этоэто обусловлено высокойвысокойвысокой активностьюпроисходящих впроисходящих в нейв ней метаболическихметаболическихПри легких иПри легких и среднетяжелыхи среднетяжелых формахформах ишемическогоишемического колита неколита не тольконе только серозная исерозная и мышечнаяи мышечная оболочкиоболочки остаютсяостаются жизнеспособными,жизнеспособными, но ино и измененияи изменения слизистойслизистой оболочки, еслиоболочки, если они неесли они не представляютне представляют собойсобой некроза,некроза, могут почтимогут почти полностьюпочти полностью подвергатьсяподвергаться обратномуобратному развитию.развитию. ТолькоТолько при тяжелыхпри тяжелых формахтяжелых формах возникаютвозникают глубокиеглубокие повреждения,повреждения, часточасто заканчивающиесязаканчивающиесяперфорацией илиили образованиемкартина ишемическогоколита не отличаетсяне отличается особойособой специфичностью испецифичностью ии характеризуетсяболевымболевым синдромом,синдромом, повторяющимисяповторяющимися кишечнымикровотечениями ии неустойчивыми неустойчивым стулом сстулом сс патологическимипримесями.примесями. СтепеньСтепень выраженности техвыраженности тех или иныхтех или иных симптомовиных симптомов во многомво многоммногом определяетсяхарактеромхарактером течения и формойтечения и формойи формой заболевания. Потечениютечению ишемическийишемический колит можетколит может бытьможет быть острым илиострым или хроническим, аили хроническим, а ва в зависимости отзависимости от степениот степени нарушениянарушения кровоснабжениякровоснабжения ии поврежденияповреждения тканей выделяюттканей выделяют две формывыделяют две формы —формы — обратимуюобратимую (преходящая(преходящая ишемия) иишемия) и необратимую си необратимую сс формированием либолибо стриктуры,либо стриктуры, либолибо гангрены стенкигангрены стенкистенки кишки.Обратимая(преходящая) форма.форма. При этойформа. При этой формеэтой форме заболеванияизменения визменения в толстой кишкев толстой кишке наблюдаютсякишке наблюдаются лишь влишь в течениев течениенепродолжительноговремени ивремени и быстрои быстро подвергаютсяподвергаются полномуполному обратномуразвитию. ОсновнымОсновным симптомом болезнисимптомом болезни являетсяболезни является боль вболь в левой половинев левой половине живота,половине живота, возникающаявозникающая внезапновнезапно и так жеи так же быстротак же быстроисчезающая.исчезающая. Приступы болиПриступы боли могутболи могут повторяться вповторяться в течениев течение суток, причемсуток, причемпричем интенсивность ееее бываетее бывает различной. Чащеразличной. Чаще она неЧаще она не резконе резко выражена иливыражена или настолькоили настолько незначительна,незначительна, чточто больные о нейбольные о ней забывают ио ней забывают и только прии только прирасспросе удаетсярасспросе удается ееудается ее выявить. Онавыявить. Она иногдаОна иногда напоминаетнапоминает коронарную болькоронарную боль или больболь или боль приболь при перемежающейсяперемежающейся хромоте ихромоте и связана си связана сс функциональнойактивностьюактивностью кишечника,кишечника, вызваннойвызванной процессамипроцессами пищеварения.пищеварения. Тот факт,Тот факт, что больфакт, что боль нередкоболь нередко возникаетвозникает через 15—20через 15—20 мин после15—20 мин после приемапосле приема пищи, стихаетпищи, стихает черезстихает через нескольконесколько часов ичасов и локализуется пои локализуется по ходупо ходу толстой кишки,толстой кишки, имееткишки, имеет важноеважное диагностическоедиагностическое значение,значение, указывая науказывая на возможныйна возможныйхарактер. Больхарактер. Боль нередкоБоль нередко сопровождаетсясопровождается тенезмамитенезмами ии примесью крови кпримесью крови к стулу. Вкрови к стулу. В рядеВ ряде случаевслучаев кровотечениекровотечение возникает черезвозникает через несколькочерез несколько дней илидней или дажеили даже недель отнедель от началаот начала заболевания. Кровьзаболевания. Кровь носитКровь носит смешанныйсмешанный характер ихарактер и бывает каки бывает как темной, таккак темной, так итак и ярко-красной.ярко-красной. КоличествоКоличество ее, какее, как правило,как правило, незначительно,незначительно, аа массивныемассивные кровотечениякровотечения обычнообычно свидетельствуютсвидетельствуют противпротив ишемическогоишемического пораженияпоражения кишки.кишки. Наряду сНаряду с примесью кровис примесью крови длякрови для ишемическогоишемического колитаколита характерно частоехарактерно частое выделениечастое выделение слизи изслизи из заднегопрохода, особенноособенно после болевогопосле болевогоЛихорадка,Лихорадка, тахикардия,тахикардия, лейкоцитозлейкоцитоз служатслужат признакамипро-грессированияишемическогоколита. Пальпацияживота определяетопределяет умереннуюумеренную болезненностьболезненность по ходупо ходу ободочнойходу ободочной кишки. Могуткишки. Могут такжеМогут также обнаруживатьсяобнаруживаться признакираздражения брюшины.брюшины. При этомбрюшины. При этом усилениеэтом усилениеявлений указывает науказывает на наступающиена наступающие необратимыенеобратимые ишемическиеишемические измененияизменения в толстойв толстойРектороманоскопия при остромпри остром эпизодеостром эпизоде ишемии лишьишемии лишь в редкихлишь в редких случаяхредких случаях обнаруживаетобнаруживает типичныетипичныеподслизистыекровоизлияния;кровоизлияния; определенноеопределенноедиагностическоеимеет ректальнаяректальная биопсия, прибиопсия, при которойпри которой определяютсяопределяются характерныехарактерные для ишемиидля ишемииишемиивыявляетвыявляет подслизистыеподслизистые кровоизлияниякровоизлияния ии эрозивный процессэрозивный процесс на фонепроцесс на фонефоне неизмененной или жеили же бледноватой(следствиенарушения кровоснабжения)кровоснабжения) слизистойслизистой оболочки.оболочки. ИзмененияИзменения носятносят очаговыйочаговый характер ихарактер и наиболееи наиболее выражены навыражены на верхушкахна верхушкахгаустр. Большое значениезначение в диагностикедиагностике обратимойобратимой ишемическойтолстой кишки имееткишки имеетисследование толстой кишкитолстой кишки скишки с бариевой клизмой.бариевой клизмой. Важнымклизмой. Важнымпризнакомпризнаком ищемическогоищемического колитаколита являетсяявляется симптом таксимптом так называемыхтак называемых пальцевыхпальцевыхвдавлений . ОнОн представляетОн представляет собойсобой овальные илиовальные или округлыеили округлые дефектыдефекты наполнения,наполнения, которыекоторые проецируютсяпроецируютсяподсли-зистымикровоизлияниями вкровоизлияниями в стенкев стенке кишки. Однакокишки. ОднакоОднако достовернымпризнаком сосудистыхсосудистых поражений служитпоражений служит ихслужит их появление толькопоявление только при тугомтолько при тугомтугом заполнении толстойтолстой кишки барием.барием. КровоизлиянияКровоизлияния обычнообычно рассасываются врассасываются в течениев течение несколькихнескольких дней, идней, и симптоми симптом пальцевыхпальцевых вдавленийвдавлений исчезает.исчезает. При болееПри более выраженнойболее выраженной степенистепени ишемииишемии слизистаяслизистая оболочка надоболочка над участкомнад участком кровоизлияниякровоизлиянияотторгается, образуяобразуя язвенныйОтсрочкаОтсрочка выполненияуказанных методовметодов исследования,особенно ирригоскопии,ирригоскопии, можетможет помешатьпомешать установитьправильный диагноз, так какдиагноз, так как поражениятак как поражения припри обратимой формеобратимой форме нередкоформе нередко исчезают иисчезают и бези безлечения. Возможны двадва исходадва исхода обратимогообратимого (преходящего)(преходящего)ишемического колита —колита —колита — разрешение илиили прогрессированиепроцесса спроцесса с переходом вс переходом в необратимуюв необратимую форму сформу с развитиемс развитием ишемическойишемическойстриктуры. Придальнейшемдальнейшем развитииразвитии ишемическогоишемического колита наколита на местена месте дефектовдефектов слизистой оболочкиоболочки образуются язвы и вязвы и в калеязвы и в кале появляетсяпоявляется примесь гноя.примесь гноя. В связи сгноя. В связи ссвязи с экссудацией вв просвет кишкив просвет кишки каловыекишки каловые массымассы становятсястановятся жидкими. Прижидкими. При пальцевомисследовании прямойпрямой кишки в еекишки в ее просветев ее просвете может бытьможет быть темная кровьбыть темная кровь и гной. Вкровь и гной. В подобныхгной. В подобных случаяхслучаяхможет выявитьможет выявить язвенныевыявить язвенные дефектыдефекты неправильнойнеправильной формы сформы с резкойс резкой границей,границей, покрытыепокрытые фибринознымфибринозным налетом. Этиналетом. Эти измененияЭти изменения видны навидны на фонена фоне неизмененной илинеизмененной или жебледноватой слизистойоболочки.ирригоскопии отмечаетсяотмечается значительнаязначительнаявариабельность зонзон поражениязон поражения толстойтолстой кишки — откишки — от коротких до— от коротких до длинныхдо длинных участков. Вучастков. В измененныхВ измененных сегментахсегментахявления спазма,спазма, раздражимости,потеряпотеря гаустрации,гаустрации, гладкий илигладкий или неравномерный,или неравномерный, зубчатыйзубчатый контурконтур кишки. Спазмкишки. Спазм и отекСпазм и отек выраженыотек выражены значительнозначительно больше, чембольше, чем причем при преходящейпреходящей ишемии. Приишемии. При резкомПри резком спазме,спазме, локализованном влокализованном в короткомв коротком сегменте,сегменте,измененияизменения похожи напохожи на опухолевыйна опухолевый процесс.процесс. Если имеетсяЕсли имеется стойкоеимеется стойкое сужение,сужение, выявляющеесявыявляющееся припри повторныхповторных исследованиях,исследованиях, показанапоказана колоноскопияколоноскопия илиили лапаротомия длялапаротомия длядиагностическойошибки. Колоноскопияобнаруживаетэрозивно-язвенныйэрозивно-язвенный процесс,локализующийся чащечаще всего вчаще всего в левойв левой половине толстойполовине толстой кишки,толстой кишки, особенно вособенно вв проксимальной ееее части. Язвыее части. Язвы имеютЯзвы имеют разнообразнуюразнообразную форму, частоформу, часто извиты ичасто извиты и покрытыи покрыты гнойнойгнойной пленкойпленкой сероватогосероватого цвета. Прицвета. При более тяжеломПри более тяжелом поражениитяжелом пораженииопределяются некрознекроз инекроз и отторжениеотторжение слизистойслизистой оболочки. В этомоболочки. В этом случаеВ этом случае внутренняявнутренняя поверхностьповерхность кишкикишки представленапредставлена обширнымиобширными язвеннымиязвенными дефектами сдефектами с четкимис четкимиНеобратимая формаформа ишемическогоформа ишемического колита.колита. Эта формаЭта форма чащеформа чаще встречается увстречается у лиц среднегоу лиц среднего исреднего и пожилого возрастапожилого возраста свозраста с заболеваниямизаболеваниями сердца илисердца илиили атеросклерозом ии диагностируетсяи диагностируется припри отсутствии вотсутствии в анамнезев анамнезе указаний науказаний на хроническиена хроническиерасстройствакишечника. НаиболееНаиболее характернымхарактерным проявлением еепроявлением ее являетсяее являетсяформированиестриктуры толстойстриктуры толстой кишки. Вклинической картинекартине прикартине при формированииформировании стриктурыстриктуры доминируютдоминируют симптомысимптомы нарастающейнарастающей кишечнойнепроходимости:схваткообразнаясхваткообразная боль,боль, выраженноевыраженное урчание иурчание ии периодическое вздутиевздутие живота, чередованиезапора инеобратимой формыформы наряду сформы наряду с симптомомс симптомом пальцевыхвдавлений являютсянерегулярностьконтуровконтуров слизистойоболочки, обусловленнаяобусловленная стиханиемстиханием отека иотека и появлением язв,и появлением язв, трубчатыеязв, трубчатые сужения исужения ии мешковидныевыпячивания набрыжейке стенкебрыжейке стенке кишки,стенке кишки, которые могуткоторые могут бытьмогут быть ошибочноошибочно приняты заприняты за дивертикулы.за дивертикулы. ИшемическаяИшемическая стриктурастриктура редкоредко принимает видпринимает видвид опухолевогопоражения с четкос четко очерченнымиграницами, однакограницами, однако приоднако при наличииналичии стойкого сужениястойкого сужения толстойсужения толстойкиш