Страницы: 1/0/0
Ректоцеле -- дивертикулообразноевыпячиваниевыпячивание стенкистенки прямой кишки впрямой кишки в сторонукишки в сторону влагалищавлагалища (переднее(переднее ректоцеле)ректоцеле) или, реже,или, реже, в сторонуреже, в сторонусторону анокопчиковой связкисвязки (заднееявляются: •являются: • патологическиепатологические измененияв ректовагинальнойректовагинальнойперегородке; •расхождениерасхождение переднихпередних порций мышц,порций мышц, поднимающихмышц, поднимающих заднийзадний проход; •проход; • врожденнаясвязочно-мышечногокаркасакаркаса тазовоготазового дна; •дна; • дисфункциядисфункция толстой кишки,толстой кишки, чаще всегокишки, чаще всего в видевсего в виде длительноговиде длительногозапора; •запора; • нарушениесостояния анальныхсфинктеров; •возрастнаявозрастная дистрофия идистрофия и атрофияи атрофия ректовагинальнойперегородки и мышци мышц тазовогои мышц тазового дна; •дна; • заболеваниязаболевания женскихженских половыхорганов.полиэтиологичностизаболевания достаточнодостаточно сложносложно выявитьвыявить основнуюосновную причинупричину развитияразвития ректоцеле.ректоцеле. ПревалирующаяПревалирующая роль в егороль в его развитиив его развитии принадлежитпринадлежит факторам,факторам, влияющим навлияющим нана хроническоеповышение внутрибрюшноговнутрибрюшного давления, идавления, и факторам,и факторам, ведущим кведущим кк травматизации ии ослаблениюперегородки.перегородки. Установлено,что большинствобольшинство женщинженщин появление первыхпоявление первых симптомовпервых симптомовсвязывают ссвязывают с родами. Из нихс родами. Из них более чем уИз них более чем у половинычем у половины пациентокпациенток отмеченыотмечены тяжелыетяжелые роды крупнымроды крупным плодом скрупным плодом с разрывамис разрывамипромежности. Не менееНе менее важнымНе менее важным факторомфактором являетсяявляется хроническоехроническое повышениедавления. У 83 %давления. У 83 % больныхУ 83 % больных отмеченотмечен запор, чтозапор, что вынуждало ихчто вынуждало их прибегатьих прибегать кк слабительнымслабительным средствам. У 15средствам. У 15 % больныхУ 15 % больных профессиябольных профессия связана ссвязана с тяжелымс тяжелым физическимфизическим трудом.трудом. У18 %У18 % пациенток% пациенток развитиюразвитию заболеваниязаболевания способствоваласпособствовалаперенесеннаягистерэктомия.гистерэктомия. Установлено,Установлено, что у 63что у 63 % женщину 63 % женщин ректоцележенщин ректоцеле возникловозникло припри сочетании не менеесочетании не менее двухне менее двух этиологическихэтиологическихцелости ректовагинальнойперегородки чащечаще всего происходит вв результате родовойродовой травмы,травмы, сопровождающейсясопровождающейся разрывамиразрывами заднейзадней стенкистенки влагалищавлагалища различнойразличной степени. Грубыестепени. Грубые акушерскиеГрубые акушерскиеманипуляции,многократныемногократные роды приводятроды приводят кприводят к слабости мышцслабости мышц тазового днамышц тазового дна и развитиюдна и развитиюРасхождение или травмаили травма переднихтравма передних порций мышц,порций мышц,задний проход,задний проход, приводит кприводит к ослаблениюк ослаблению мышечногомышечного каркасакаркаса мышцтазового дна и тканейдна и тканейперегородки. Приперегородки. При этом онаПри этом она истончается,она истончается, а задняяа задняя стенказадняя стенка влагалища,влагалища, интимноинтимно связанная ссвязанная с прямойс прямой кишкой,кишкой, приобретаетприобретает подвижность.подвижность. Приповышении внутрибрюшноговнутрибрюшного давлениядавления происходитпроисходит выбуханиевыбухание переднейпередней стенки прямойв сторону истонченнойистонченной заднейстенки влагалища. Привлагалища. При врожденнойврожденной слабостислабостисоединительнотканныхструктур иструктур и мышци мышц тазового днатазового дна выпячиваниедна выпячивание стенкипрямой кишки вокишки во влагалище можетвлагалище может развиватьсяможет развиваться в молодомв молодом возрастемолодом возрасте послепосле первых родовпервых родов илиродов или тяжелоготяжелого физического труда.физического труда. Нельзя нетруда. Нельзя не учитыватьне учитывать влияниевлияние постоянногопостоянного повышениявнутрибрюшного илиили внутритазовогодавления придавления при упорномпри упорном запоре,запоре, приводящем кизменениям визменениям в стенке прямойпрямой кишки. Очевидно,Очевидно, именно этиименно эти факторыэти факторы являютсяявляются ведущими приведущими при возникновениипри возникновении заднегозаднего ректоцелеректоцеле как укак у женщин, так и уу женщин, так и утак и уРектоцеле характеризуетсяхарактеризуется не толькотолько анатомическимиизменениямивзаимоотношений тканейтканейтканей промежности, но ино и нарушениемфункции прямой кишкикишки с выраженнымивыраженными изменениямиизменениями рефлекторнойрефлекторнойОдним изОдним из первыхОдним из первых симптомовсимптомов ректоцелеректоцеле отмечаетсяотмечается затруднениепри опорожненииопорожнении толстойтолстой кишки. По мерекишки. По мере развитияПо мере развития заболеванияхарактерной жалобойжалобойжалобой становится чувствоопорожнения прямойпрямой кишки. ВозникаетВозникает необходимостьнеобходимость эвакуацииэвакуации ееее содержимого ссодержимого с помощьюс помощью ручного пособияручного пособия путемпособия путем выдавливаниявыдавливания каловогокалового комка черезкомка через заднюючерез заднюю стенкустенку влагалища ввлагалища в заднийв задний проход. Припроход. При неполномнеполном опорожненииопорожнении каловыйкаловый комок вызываеткомок вызывает частыевызывает частые позывы кпозывы к дефекации.к дефекации. НарушениеНарушение процессапроцесса эвакуацииэвакуации кала икала и задержка его ви задержка его в карманеего в кармане переднейпрямой кишки в свою очередьв свою очередьочередь сопровождаетсявоспалительнымиизменениями визменениями в дистальныхв дистальных отделахотделах толстойРазвитие заболеваниязаболевания протекает впротекает в нескольков несколько этапов.этапов. Вначале больныеВначале больные отмечаютпри опорожнении прямойпрямой кишки, чтокишки, что вынуждает ихчто вынуждает их усиленноих усиленно тужиться вотужиться во времяво время дефекации.дефекации. ЗатемЗатем присоединяетсяприсоединяется чувствокишки, возникаетвозникает потребность впотребность в двухэтапнойв двухэтапной дефекации. Вдефекации. В этотВ этот периодпериод пациенткипациентки начинают активноначинают активноактивно использоватьслабительныеслабительные средства либосредства либо прибегатьлибо прибегать кк очистительнымочистительным клизмам. Наклизмам. На болееНа более поздних стадияхпоздних стадияхстадиях заболевания, вв среднем черезв среднем через 2—3 года,через 2—3 года, возникаетгода, возникаетручного пособия припри дефекации. Вдефекации. В последующемВ последующем длительноедлительное натуживаниенатуживание при стулепри стуле ведет кстуле ведет кк травматизацииоболочки анального канала иканала и возникновению рядарядаряда сопутствующих(хронический(хронический геморрой,геморрой, анальнаяанальная трещина, свищитрещина, свищи прямойсвищи прямой кишки,кишки, хроническийхронический криптит и т.криптит и т.и т. п.).АбсолютноеАбсолютное большинствобольшинство пациентокпациенток сс ректоцелеректоцеле предъявляютжалобы на затрудненнуюна затрудненную дефекацию,дефекацию, чувствокишки, необходимостьпособия при стуле. Ручноепри стуле. Ручное пособиеРучное пособие выполняетсявыполняется ими путемими путемпутем надавливания нана промежность,на промежность, заднююзаднюю стенкустенку влагалища либовлагалища либо ягодичнуюлибо ягодичную область.область. Кроме того,Кроме того,того, большинство больныхбольных уже небольных уже не могутне могут обходиться безобходиться без слабительныхбез слабительных средствсредств (препараты(препараты сенны,сенны, бисакодил,бисакодил, гуталакс игуталакс и т. п.) илии т. п.) илип.) или очистительных клизм.клизм. У многихклизм. У многих больныхмногих больных при опросепри опросе выявляютсяопросе выявляются жалобы,жалобы,сопутствующимисопутствующими заболеваниямизаболеваниями анальногоотдела прямой кишки. Это —кишки. Это — выделениеЭто — выделение крови прикрови при дефекации,при дефекации, выпадениевыпадение внутреннихузлов, боль иболь и дискомфорт приПо выраженностивыраженности клиническихпроявлений различаютразличают три степенитри степени переднегостепени переднего ректоцеле.ректоцеле. I степеньI степеньстепень определяется толькотолько при пальцевомисследовании прямой кишкикишки как небольшойнебольшой карман еекарман ее переднейее передней стенки. Настенки. На данном этапеНа данном этапе женщиныэтапе женщины жалоб, какжалоб, как правило, нене предъявляют. Для IIДля II степениДля II степени характернохарактерно наличиеналичие выраженноговыраженного карманакармана прямой кишки,прямой кишки, доходящегокишки, доходящего додо преддверияпреддверия влагалища.влагалища. ПациенткиПациентки жалуются нанеполного опорожнения,опорожнения,затрудненный актакт дефекации. IIIакт дефекации. III степеньIII степень отличаетсяотличается выбуханиемвыбуханием заднейстенки влагалища завлагалища за переделыза переделы половой щели,половой щели,щели, определяющимся вв покое, нов покое, но особенноно особенно выраженнымвыраженным привнутрибрюшного давления.давления. ПациенткиПациентки отмечаютотмечают частые позывычастые позывы напозывы на дефекацию,неполного опорожнения прямойопорожнения прямой кишки. ВВ заключительнойстадии, когдастадии, когда прикогда при пальцевомопределяется выпячиваниевыпячивание переднейпрямой кишки за пределыкишки за пределыпределы влагалища,заболевание можетможет осложнятьсянедостаточностью анальногоанального жома ижома и сопровождатьсяи сопровождатьсявыпадением ии опущением матки,и опущением матки, а такжематки, а также цистоцеле.также цистоцеле. Дляопределения степенистепени ректоцеле,ректоцеле, помимопомимо клинических,клинических, применяютисследование, аисследование, а именноа именно проктографиюпроктографию сс натуживанием.натуживанием.критериемкритерием определениястепени ректоцелеректоцеле является размерявляется размерразмер выпячивания стенкистенки прямой кишки.: Iкишки.: I степеньI степень ректоцеле —ректоцеле — менее 2,0 см,— менее 2,0 см, II2,0 см, II степень —степень — 2,0-4,0 см, III— 2,0-4,0 см, III степень —см, III степень — более 4,0— более 4,04,0Диагностика ректоцеле неректоцеле нене представляет особыхособыхособых затруднений.Необходимо тщательнотщательно собрать анамнезсобрать анамнез ианамнез и обратить вниманиеобратить внимание на жалобывнимание на жалобыжалобы пациенток.Характерные жалобыХарактерные жалобы нажалобы на затрудненный актакт дефекации,выпячивание заднейвыпячивание задней стенкизадней стенки влагалища,надавливания на заднююна заднюю стенкустенку влагалища длявлагалища длядля освобождения прямойпрямой кишки отпрямой кишки от каловых массот каловых масс являютсямасс являютсядостаточнымоснованием длядля предположительногодиагноза.ОсновнымОсновным методомдиагностики ректоцелеректоцеле являетсяявляется клиническийклинический осмотр.осмотр. ЕгоЕго осуществляют наосуществляют нана гинекологическомкресле в положении нав положении на спине сна спине с ногами,с ногами, согнутыми всогнутыми в коленныхсуставах и приведенными ки приведенными к животу.к животу. ПриПри натуживаниинатуживании выявляютвыявляют выпячиваниезадней стенки влагалища истенки влагалища и переднейи передней стенкистенки прямой кишки.прямой кишки. Прикишки. При пальцевомкишки подтверждают этотэтот симптом, аэтот симптом, а дляа для установленияустановления степенистепени заболеваниязаболевания определяютопределяют размер иразмер ии распространенностьэтого выпячивания завыпячивания за пределыза пределы влагалища.влагалища. СостояниеСостояние половыхполовых органоворганов оценивают приоценивают при влагалищномпри влагалищномисследовании.Проведение ректороманоскопииректороманоскопии являетсяобязательным припри всехпри всех заболеванияхзаболеваниях прямой кишки ипрямой кишки и анальногокишки и анального канала.канала. При этомПри этом определяютэтом определяют состояниесостояние прямой кишкикишки и выявляютвыявляют сопутствующиесопутствующие заболевания.заболевания. При II, аПри II, а особенноII, а особенно при IIIпри III степениIII степени ректоцелеректоцеле возможноразвитие недостаточностианального жома.жома. Поэтому в этойПоэтому в этой стадиив этой стадии заболеваниязаболевания необходимофункциональныхисследованийаппарата прямой кишки,прямой кишки, результатырезультаты которыхкоторых учитывают дляучитывают для выборадля выбора способаспособа лечения влечения в дальнейшем. Дляв дальнейшем. ДляДля определения размераразмераразмера выпячивания прямойпрямой кишки и четкогои четкого представления опредставления о егоо его расположениирасположении проводятпроводят проктографиюс натуживанием, вонатуживанием, во времяво время которойкоторой выясняютвыясняют соотношение прямойсоотношение прямой кишки,ИнструментальныеИнструментальные методыисследования позволяютобъективизироватьразмердивертикулообразноговыпячиваниявыпячивания прямойкишки, определить степеньопределить степеньнарушенийфункции толстой кишки,толстой кишки, выявитьвыявить наиболеенаиболее характерныехарактерные нарушениянарушения деятельностиаппарата прямой кишки придиагноз следует вследует в основномв основном проводить спроводить с двумяс двумя заболеваниями:заболеваниями: цистоцелецистоцеле и грыжаи грыжагрыжа ректовагинальнойПри ректоцеле вход вректоцеле вход в полостьвход в полость влагалищавлагалища располагаетсярасполагается спередиспереди отот пролабирующегопролабирующего выпячиванияпрямой кишки, а прикишки, а при цистоцеле —а при цистоцеле — сзади от— сзади отот выпячивания. ВВ отличие отВ отличие от ректоцеле приот ректоцеле при грыжахпри грыжахперегородкиперегородки выбуханиевыбухание происходит запроисходит за счет ееза счет ее расслоения иее расслоения иналичием грыжевогогрыжевого мешка сомешка со сторонысо стороны брюшины,брюшины, покрывающейпокрывающей дугласоводугласово пространство,пространство, содержимымсодержимым которогокоторого чащечаще являются петлиявляются петли тонкойпетли тонкой кишки. Прикишки. При такомПри таком патологическомпатологическом состоянии несостоянии не отмеченоне отмечено выпячиваниявыпячивания ии измененийизменений передней стенки